Conférence de Daniel RENOUX

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Conférence de Daniel RENOUX

Pilote de ligne retraité d'Air France / Commandant de bord - Instructeur

Le mardi 13 mars, nous avons assisté dans les locaux de Polytech Annecy-Chambery, en compagnie de membres de l’UDISS et d’étudiants, à une conférence préparée et présentée par Daniel RENOUX, membre de l’UDISS, concernant la gestion d’un incident. Le sujet en était la GESTION d’un INCIDENT, l’analyse complète des causes directes et indirectes, puis la promotion de la CULTURE de la SECURITE, sachant que la sécurité à 100 % est un objectif hors de portée.

Notre conférencier a commencé à nous expliquer quelle est la différence entre un incident et un accident :

  • INCIDENT : Evénement ‘fâcheux’ qui survient au cours d’une opération et qui peut la perturber avec des conséquences plus ou moins graves.
  • ACCIDENT : Incident dont les conséquences sont dommageables, voire irréversibles.

Pour « éviter » ces deux types de risques, des règles de sécurité sont mises en pratique afin d’éviter une situation dans laquelle quelque chose ou quelqu’un est exposé à un risque ou un danger.

L’accident peut être classé à divers niveaux d’importances en fonction de son impact, de ses conséquences et des relais médiatiques : crash d’un avion, naufrage d’un navire, incendie dans un tunnel, explosion dans une centrale nucléaire ou plus près de soi … par exemple un incident d’ordre domestique tel que le renversement sur la moquette d’une poêle contenant de la paëlla.

Pour comprendre la cause d’un incident ou d’un accident, il faut admettre que la vraie cause est souvent cachée et qu’il est pertinent de reconstruire le scénario selon le modèle de JAMES REASON, citoyen britannique expert en facteurs humains, auteur de plusieurs ouvrages et concepteur d’un modèle reconnu au niveau international : « SWISS CHEESE MODEL ».

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En synthèse, il nous fait comprendre qu’entre ‘l’émetteur d’erreur ‘ et la « cible » qui est l’incident, il y a des écrans protecteurs évidemment imparfaits (les systèmes de sécurité ) et que la conjonction des imperfections conduit à l’incident.

Un schéma-type en 2 parties nous est ensuite présenté

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Afin de bien intégrer les phases et les conséquences d’un cas concret, notre conférencier a pris pour exemple l’accident du 27/10/1972 qui a fait de nombreuses victimes. Un avion VICKERS VISCOUNT des lignes intérieures d’AIR INTER, effectuait une approche de nuit vers l’aéroport de Clermont-Ferrand.

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Malgré une gestion sans fautes de l’équipage, cet avion transportant une soixantaine de passagers a percuté une montagne de basse altitude des monts du Forez. Cet accident, conséquence d’interférences radioélectriques entre une ligne haute tension de l’EDF et une balise de navigation, aurait pu être évité si des « écrans protecteurs « existants avaient été actifs.

  • Utilisation du radar militaire de surveillance pour les vols commerciaux.
  • Prise en compte de faits similaires déjà connus mais non répertoriés.

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  • position des balises de l’aéroport : tracé jaune.
  • trajectoire prévue : tracé noir
  • trajectoire réelle : tracé rouge
  • position apparente de la balise « CF » : en rouge décalage d’une vingtaine de km vers l’est).

 

Suite à cet accident, des actions correctives ont été mises en œuvre :

  • Utilisation du radar militaire pour les vols commerciaux.
  • Mise en place d’un nouveau matériel électronique mesureur de distance sur l’aéroport de Clermont-Ferrand.
  • Rapports sur les incidents aériens répertoriés et communiqués au niveau international (OACI).

En conclusion, la gestion complète de l’incident et la culture de la sécurité assurent l’efficacité et la pérennité des actions correctives et sont économiquement et humainement rentables.

Nous avons bien pris conscience de l’importance de respecter toutes les procédures de sécurité et surtout de se méfier de la « routine d’exécution » des tâches répétitives.

Anne-Marie BALABANIS

( 1 ) James Reason est un expert mondial en facteurs humains. Il est membre de la British Psychological Society, de la Royal Aeronautical Society, de la British Academy et membre honoraire du Royal College of General Practitioners. Il est nommé commandeur de l'Empire Britannique en 2003 en récompense de ses travaux sur la réduction des risques en milieu hospitalier.

Biographie : Ancien élève de l'Université de Manchester, il y reste de 1977 à 2001, en tant que professeur de psychologie. (Source Wikipédia).


 

 


   
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